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◆ＧＲＡＤＥ分级方法包括：（１）证据等级：Ａ（高质量的证据，包括随机对照的系统评价、随机对照研究、全或无病例）；Ｂ（队列研究的系统评价、队列研究或较差的随机对照研究、“结果”研究及生态学研究）；Ｃ（病例对照研究的系统评价、病例对照研究）；Ｄ（单个病例系列研究）；Ｅ（未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见）。（２）推荐等级：１（有良好和连贯的科学证据支持，强烈推荐或强烈反对）；２（有限的或不连贯的证据支持输卵管梗阻是堵塞吗？输卵管性不孕诊治来杭州供卵试管机构专家会诊，推荐或反对）；ＧＰＰ（专家讨论推荐）。

一、输卵管性不孕的诊断

问题１：评估输卵管通畅程度的方法

［专家观点或推荐］

（１）子宫输卵管造影（ｈｙｓ－ｔｅｒｏｓａｌｐｉｎｇｏｇｒａｐｈｙ，ＨＳＧ）是诊断输卵管通畅性的首选。（２）超声子宫输卵管造影（ｈｙｓｔｅｒｏｓａｌ－ｐｉｎｇｏ－ｃｏｎｔｒａｓｔｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＨｙＣｏＳｙ）评估输卵管通畅性有一定价值，该技术的推广尚待进一步验证。（３）宫腔镜下插管通液可【输卵管疏通手术过程】作为排除假性近端梗阻的一种检查方式（ＧＰＰ）。（４）腹腔镜下亚甲蓝通液是目前评估输卵管通畅性最准确的方法，但因操作复杂、价格昂贵等原因不作为首选。（５）输卵管镜可作为评估输卵管功能的补充手段借卵试管医院，但作为常规诊断手段证据不足。

１．ＨＳＧ：ＨＳＧ方便、廉价，可以检查输卵管近端和远端的阻塞贵阳试管三代试管生子助孕机构试管包成功，显示峡部的结节性输卵管炎，了解输卵管的细节并评估输卵管周围的炎症情况。２０１１年的一项荟萃分析（样本量４５２１例）发现，ＨＳＧ的敏感性和特异性分别为５３％和８７％；２０１４年的一项荟萃分析（样本量４２２１例）报道其敏感性和特异性高达９４％和９２％。如果ＨＳＧ提示输卵管通畅，则输卵管梗阻的可能性很小。但ＨＳＧ的缺点是对输卵管近端梗阻诊断敏感性不高，回顾性研究发现ＨＳＧ诊断为输卵管近端梗阻的患者在腹腔镜探查时仅３７％～５２％获得重现；另一项前瞻性研究发现对ＨＳＧ发现输卵管近端梗阻的患者再次ＨＳＧ试管包成功，６０％的病例提示输卵管通畅。对于ＨＳＧ提示输卵管近端梗阻的患者需结合病史选择是否进一步检查排除由于粘液栓、组织碎片堵塞或子宫输卵管口痉挛导致的假阳性。

２．ＨｙＣｏＳｙ：ＨｙＣｏＳｙ是近２０年来新兴的检查手段，２０１６年的荟萃分析（样本量１１５３例）发现，ＨｙＣｏＳｙ对输卵管通畅性诊断的敏感性和特异性分别为９２％和９１％；２０１４的一篇文献回顾指出ＨｙＣｏＳｙ敏感性和特异性较ＨＳＧ高，但ＨｙＣｏＳｙ检查结果为“不确定”（无法确定输卵管是通畅还是堵塞）的比例较ＨＳＧ更高（８．８％ｖｓ．０．５％），且ＨｙＣｏＳｙ检查准确程度对超声检查医生的依赖性很大，其推广和普及有待进一步验证。与ＨＳＧ相比，ＨｙＣｏＳｙ无放射性，对子宫粘膜下肌瘤、宫腔息肉、宫腔粘连等病变的诊断有更高的敏感性。对于怀疑有子宫内膜病变的患者，或患者对ＨＳＧ的放射性有顾虑时，可选择有经验的超声医生行ＨｙＣｏＳｙ检查。

３．宫腔镜下输卵管插管通液：２０１５年ＡＳＲＭ关于女性不孕诊断的共识中指出：宫腔镜下插管通液可以对ＨＳＧ提示的输卵管近端梗阻进行确认和排除。宫腔镜可直接观察到患者的宫腔情况，可在检查的同时给予治疗，合并有宫腔病变的患者可选择宫腔镜下插管通液评估输卵管通畅性。

４．腹腔镜下亚甲蓝通液：腹腔镜检查可作为其它检查手段发现可疑输卵管病变的确诊方法输卵管梗阻是堵塞吗？输卵管性不孕诊治来杭州供卵试管机构专家会诊，对同时合并生殖系统病变需要腹腔镜手术处理者可直接选择腹腔镜下亚甲蓝通液术作为检查手段。但腹腔镜诊断也有３％左右的假阳性率，另外因价格昂贵、需要住院及可能面临手术相关的并发症，腹腔镜检查只能作为输卵管性不孕的二线诊断方法。

５．输卵管镜检查：输卵管镜可了解输卵管内部的粘膜情况，可配合腹腔镜更全面地评估输卵管功能。有研究发现输卵管镜检查结果对患者的生育结局有较好的预测，在输卵管病损程度的评估方面腹腔镜和输卵管镜检查有很高的吻合度，但因为输卵管镜检查需要腹腔镜配合进行，对设备要求高，价格昂贵，且缺乏统一的对于输卵管镜下输卵管病变程度的评价标准，目前临床应用较少，循证医学证据不足。

二、输卵管性不孕治疗策略的选择

问题２：双侧输卵管梗阻的治疗方案选择

［专家观点或推荐］

（１）选择体外受精（ＩＶＦ）或手术治疗前需要对患者夫妇的生育能力进行充分评估，尤其是卵巢储备功能及男方精子质量（ＧＰＰ）。（２）高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素患者推荐ＩＶＦ。（３）双侧输卵管近端梗阻推荐直接ＩＶＦ。（４）双侧输卵管远端梗阻可选择ＩＶＦ或手术治疗（ＧＰＰ）。（５）采取治疗前需患者夫妇充分知情同意，医生的技术特长和患者的意愿都应纳入考虑（ＧＰＰ）。

◆ＩＶＦ技术已经日渐成熟，女方各种因素导致的配子运输障碍是ＩＶＦ的主要适应证。２０１５年美国辅助生殖年度报表中ＩＶＦ治疗每移植周期的妊娠率达到５０％，输卵管性不孕患者ＩＶＦ后异位妊娠率为２．３％～３．７％。输卵管远端梗阻手术治疗后的总体妊娠率约２５％～２９％、异位妊娠率约９％～１１％、活产率约２２％～２８％。伴随卵巢功能下降，自然妊娠率降低，年龄大于３８岁的女性活产率小于１９．２％，故对高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素者强烈建议ＩＶＦ。输卵管近端梗阻插管疏通术后的总体妊娠率２５％～３０％、异位妊娠率３％～５％。荟萃分析显示对于峡部结节性输卵管炎（ＳＩＮ）和输卵管纤维化性阻塞，９３％的患者无法再通，故结合病史，对输卵管近端梗阻的患者推荐直接ＩＶＦ。

◆ＩＶＦ的优点是具有较高的成功率，创伤小，但存在卵巢过度刺激、多胎妊娠、费用相对较高、需要注射的药物较多等弊端；手术的优势是患者术后不需要反复就诊且每个月均可试孕，但其缺点是缺乏经验的医生实施手术可能会影响效果供卵助孕，也面临出现出血、感染、脏器损伤和麻醉反应等相关并发症的风险，

◆本专家共识采用推荐意见分级评估、制定及评价（ＧＲＡＤＥ）方法对证据和推荐意见进行分级，就输卵管性不孕的诊断、输卵管性不孕辅助生殖治疗及外科手术的选择策略、输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择、辅助生殖治疗中输卵管积水的处理和输卵管梗阻治疗后输卵管妊娠的治疗五个方面进行循证论述。一、输卵管性不孕的诊断